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Junio 2019
Vol. 72. Núm. 6.
Páginas 437-522


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El implante de un DAI-RSC ¿Aumenta o Reduce el Riesgo de Arritmias Ventriculares?

| Secciones - Electrofisiologia y Arritmias - Actualizaciones Bibliográficas - Sección Electrof. y Arritmias

La resincronización (RSC) cardiaca ha demostrado reducir la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la mortalidad. Sin embargo, sigue existiendo controversia sobre su papel en la reducción de arritmias ventriculares. Varios estudios han demostrado su reducción, en probable relación con la reducción de volúmenes ventriculares, mientras que otros sugieren que la activación epicárdica puede causar dispersión de repolarización y prolongación del intervalo QT, aumentando la predisposición a arritmias ventriculares.

Los autores se plantean la relación entre el remodelado inverso ventricular inducido por la RSC a 1 año y el riesgo de arritmias ventriculares. Para ello emplean la población del MADIT-CRT (N Engl J Med 2009;361:1329 –38), en la que 1820 pacientes con FEVI<30% y QRS>130 ms fueron randomizados a DAI-RSC o DAI convencional en una proporción de 3 a 2. En 1372 de estos pacientes (623 en el grupo de sólo DAI y 749 DAI-RSC) se dispuso de ecocardiograma basal y al año, que constituyen la población del presente trabajo.

Los autores comparan el riesgo de una primera terapia apropiada del DAI (TV, FV o flutter ventricular) entre dos grupos, aquellos con una gran respuesta ecocardiográfica y los que no, definida como una reducción ≥25% en el volumen telesistólico de VI (VTSVI) a 1 año.

Encuentran que la probabilidad de un primer episodio de arritmia ventricular a 2 años es mayor entre los pobremente respondedores a la RSC (28%), intermedia en pacientes con sólo DAI (21%) y la más baja entre los muy respondedores a RSC (12%). En el análisis multivariado, los muy respondedores presentaban una reducción de riesgo de arritmias ventriculares del 55% comparado con la población de sólo DAI (p<0,001), diferencia no significativa entre los pobremente respondedores y los pacientes con DAI convencional. Es más, los pobremente respondedores mostraron un incremento de riesgo de arritmias ventriculares o muerte del 34% (p: 0,08) y del 40% para riesgo de TV (p: 0,07) comparados con la población de sólo DAI, lo que sugiere una posible tendencia a un aumento del riesgo arrítmico en éste subgrupo del pacientes con DAI-RSC.

Valorando la respuesta a la resincronización como una variable continua demuestran que cada incremento del 10% en la reducción del VTSVI se asocia con reducciones en el riesgo de arritmias ventriculares (HR: 0,80; p<0,001), arritmias ventriculares/muerte (HR: 0,79; p<0,001), taquicardia ventricular (HR: 0,80; p<0,001) y fibrilación/flutter ventricular (HR: 0,75; p=0,044). Derivado de todo ello, los respondedores mostraron un riesgo significativamente inferior de primera descarga apropiada a 2 años (5%, frente a 14% en los no-respondedores y 12% en el grupo DAI convencional).

Los autores concluyen que su trabajo demuestra una relación lineal entre la magnitud de la respuesta ecocardiográfica a la RSC y la reducción del riesgo de arritmias ventriculares en pacientes con disfunción ventricular VI y síntomas leves (grados I-II NYHA). El proceso de remodelado inverso inducido por la RSC conduce tanto a una estabilidad mecánica como eléctrica del VI, y por tanto un menor riesgo tanto de insuficiencia cardiaca como de eventos arrítmicos en pacientes con una respuesta favorable a la RSC. Otro punto a favor del presente artículo frente a otros es el largo tiempo de seguimiento, comenzando con el ecocardiograma al año del implante y prolongándose hasta 3 años tras el implante, lo que podría ser uno de los factores diferenciadores con otros trabajos que no han demostrado respuesta favorable de la RSC en la reducción de arritmias ventriculares, pero con tiempos de seguimiento mucho más cortos.

En una editorial acompañante (Curtis A, J Am Coll Cardiol 2011;57:2424–5), se incide nuevamente en la idea de que la tendencia mostrada a un incremento del riesgo de arritmias ventriculares o muerte entre los no respondedores podría estar asociada a que la estimulación epicárdica de VI, sin lograr remodelado inverso, podría ser proarrítmica. El editorialista apunta el hecho de que no conocemos la posición final de los electrodos implantados en VI en el seno del MADIT-CRT. Una posición subóptima podría promover arritmias ventriculares por un aumento de dispersión de la repolarización, así como incapacidad para lograr el remodelado inverso del VI. También apunta alguno de los factores claves del presente trabajo, tales como el tiempo de seguimiento relativamente largo, el gran número de pacientes, la población diferente a los de ensayos previos, así como la valoración de respuesta como un continuo en lugar de una variable dicotómica.

Aunque la evidencia aún es insuficiente, podría haber una explicación que aunara los resultados contrapuestos de diferentes trabajos en relación con la RSC. En pacientes claramente respondedores, la mejoría en el remodelado inverso tendría un efecto antiarrítmico superior a la posible proarritmia de la estimulación epicárdica de VI. En cambio, en pacientes no respondedores, la estimulación epicárdica desde VI podría suponer un cierto riesgo proarrítmico al aumentar la dispersión de la repolarización. Así pues, sería la respuesta o no a la RSC, en términos de remodelado inverso, la que marcaría el efecto proarrítmico o antiarrítmico de la misma. Es fundamental seleccionar adecuadamente a aquellos pacientes que puedan beneficiarse de la RSC, así como insistir todo lo necesario durante el implante para lograr una posición óptima del electrodo VI

 

Reverse Remodeling and the Risk of Ventricular Tachyarrhythmias in the MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial–Cardiac Resynchronization Therapy)

Barsheshet A et al. J Am Coll Cardiol 2011;57:2416–23

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