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El estudio más ambicioso utilizando IPCSK9 hasta la fecha, con los objetivos de LDL más bajos conocidos hasta la fecha, en paciente con alto riesgo cardiovascular y enfermedad cardiovascular estable, consistente en infarto de miocardio, infarto cerebral o enfermedad arterial periférica sintomática.
A estos pacientes, se les randomizó al uso de evolocumab en dosis de 140 mg cada 2 semanas o 420 mg al mes, comparativamente con placebo, en el que se utilizó dosis altas de estatina en un porcentaje del 69% y se usó ezetimibe en tan solo un 5% de los pacientes. Por tanto, partiendo de niveles medios de LDL de 92 mg/dl entre los dos grupos.
Como era esperado, la reducción de LDL en el brazo de evolocumab llegó a 30 mg/dl de media, unos niveles nunca explorados en términos de morbimortalidad hasta ahora. La gran pregunta, objetivo del estudio, era investigar la posible reducción del combinado de infarto de miocardio, infarto cerebral, angina inestable o revascularización coronaria y como objetivo secundario, entre otros, muerte cardiovascular, infarto de miocardio o infarto cerebral.
¿Es efectiva esta actitud en términos de morbimortalidad? La respuesta es rotundamente sí, puesto que se reduce en términos absolutos 2 puntos porcentuales (14.6% de eventos en grupo placebo y 12.6% en grupo de evolocumab) y de forma relativa una reducción del 15% de eventos. Pero hay que puntualizar tras ver los resultados, ya que, el impacto sobre el objetivo combinado parte de una reducción de eventos sobre todo en infarto de miocardio y en infarto cerebral, no existiendo disminución en términos de mortalidad cardiovascular.
Por tanto, por un lado, el estudio demuestra, una vez más, la teoría lipídica independientemente de la terapia utilizada, en este caso conseguida con un IPCSK9 (evolocumab), el primero que lo demuestra, explorando niveles nunca estudiados, resultando seguro en el estudio. Por otro lado, la elección de la terapia y las reducciones de LDL de más de 50 puntos no tiene ningún papel en términos de mortalidad cardiovascular en el estudio. Esto obligaría a seleccionar al paciente a tratar con evolocumab, en base no solamente a su nivel de LDL, sino aquel paciente con un riesgo cardiovascular más marcado para reducir su LDL lo más posible. No podemos tampoco obviar el encarecimiento de utilización de estas terapias, ya que el estudio sitúa su NNT por encima de 50, obligando a seleccionar al paciente que más se beneficiaría de esta actitud. Seguro que subanálisis en los próximos meses y el estudio OUTCOMES de alirocumab posteriormente, colaborarán en dar respuesta a estas dudas que ahora se presentan.
Referencia
Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease
- Sabatine M, Giugliano R, Keech A, Honarpour N, Wiviott S, Murphy S et al for the FOURIER Steering Committee and Investigators
- DOI: 10.1056/NEJMoa1615664
