Programa de Formación en Cardio-Oncología

Bibliografía comentada

Incidencia, diagnóstico y manejo del QT largo inducido por los fármacos anticancer

| Cardio-Oncología - Bibliografía

El avance en las nuevas terapias anticáncer ha hecho mejorar la supervivencia de los enfermos de cáncer. Sin embargo, la cardiotoxicidad derivada de esta terapia ha contribuido a un aumento de la mortalidad cardiovascular de estos pacientes. Entre las potenciales cardiotoxicidades de la terapia anticáncer una de las que ha despertado mayor interés recientemente es la que afecta a las alteraciones de la repolarización, que se manifiesta generalmente como un alargamiento del intervalo QT del electrocardiograma, y que puede dar lugar a la aparición de arritmias ventriculares potencialmente fatales.

Porta-Sánchez et al. publican una revisión de 173 artículos que evalúan el efecto de diferentes terapias anticáncer en el intervalo QT corregido (QTc) y en los que se reportan datos de seguridad cardiovascular del fármaco. Los datos extraídos de todos los estudios incluyeron: el número de pacientes tratados, el número de pacientes que experimentaron alargamiento del QT; el número de pacientes con alargamiento del QT de grado III o más (que incluyen aquellos pacientes con alargamiento del QT corregido de más de 60 ms con respecto al basal o superior a 500 ms); los episodios arrítmicos y los episodios de muerte súbita.

El resultado del estudio muestra que el alargamiento del QTc es frecuente tanto con la terapia anticáncer convencional como con las nuevas terapias diana. Sin embargo, la incidencia de un alargamiento importante del QTc, de más de 500 ms, es más frecuente con las nuevas terapias diana. Por el contrario, la incidencia de arritmias o muerte súbita atribuibles al alargamiento del QTc es raramente reportada en la literatura.

Entre la terapia anticáncer convencional el fármaco que produce un mayor alargamiento del QTc es el Trióxido de Arsénico, con el que se ha reportado alargamiento del QTc de más de 500 ms hasta en el 40% de los pacientes así como casos individuales de muerte súbita. Sin embargo, con otras terapias convencionales como las antraciclinas, los antimetabolitos, agentes alguilantes y agentes antimicrotúbulo, el alargamiento del QT reportado es infrecuente o de escasa magnitud.

En cuanto a las nuevas terapias diana, los fármacos más frecuentemente asociados con un alargamiento del QTc son los inhibidos de la Tiroxin-Kinasa, y especialmente Dasatinib, Vandetanib, Sorafenib or Sunitinib con los que se recomienda la monitorización periódica del ECG. Así mismo, se recomienda monitorización del ECG con los inhibidores del factor de crecimiento endotelial , los inhibidores de la proteinkinasa y los inhibidores del proteasoma. Con los anticuerpos monoclonales como el trastuzumab, no se han observado cambios relevantes en el QTc.

El mecanismo implicado en el alargamiento del QTc con estas terapias no es bien conocido aunque en el caso del Trióxido de Arsénico y los inhibidores de la Tiroxin-kinasa se alude a una posible interacción con el funcionamiento normal de una proteína del canal de potasio del cardiomiocito. Sin embargo, hay que tener en cuenta que estos pacientes generalmente están expuestos a otra serie de terapias concomitantes que pueden prolongar del QTc; además pueden presentar afectación de otros órganos como el hígado o el riñón que dificultan la eliminación del fármaco y, también puede existir una cierta predisposición genética que favorezca el alargamiento del QT. Posiblemente, la incorporación de información genética en futuros estudios permita identificar qué pacientes presentan una mayor susceptibilidad a desarrollar algún tipo de cardiotoxicidad con la terapia anticáncer. Es evidente la necesidad de estudios que nos ayuden a entender los mecanismos que intervienen en la cardiotoxicidad para después poder implementar regímenes adecuados de cardioprotección.

En cuanto al manejo actual que se sugiere para estos pacientes, parece de sentido común hacer una evaluación clínica que incluya un ECG antes del inicio de cualquier tratamiento con riesgo potencial de alargar el intervalo QT. Es importante medir de forma adecuada el QTc basal, identificar aquellos factores que pueden implicar un riesgo de prolongación del QT y, si es necesario, hacer una monitorización del paciente que dependerá de la vida media del fármaco que se administre. Cuando el QTc es superior a 500 ms o se alarga más de 60 ms con respecto al QTc basal y además existe clínica acompañante (síncope, presíncope o palpitaciones), el paciente debe ser valorado por cardiología y sometido a monitorización continua. En este caso se ha de valorar la necesidad de terapias concretas para corregir el QT como la utilización de magnesio o isoproterenol, la terapia de estimulación e incluso de desfibrilación.

Comentario

En los últimos años estamos asistiendo a la aparición de nuevos fármacos anticáncer con los que la experiencia clínica es limitada. Sin embargo, su uso en la práctica clínica está generando una cantidad importante de información relativa a la cardiotoxicidad de estos nuevos agentes, cuya gestión hace necesaria la estrecha colaboración entre oncólogos y cardiólogos. Hay que tener en cuenta que los estudios clínicos de las nuevas terapias anticáncer suelen excluir a los pacientes con cardiopatía, de ahí la relevancia de realizar un control aún mas estrecho en este grupo de pacientes. Por otro lado, es importante concienciar a los médicos que tratan a estos pacientes de la relevancia de advertir sobre el riesgo potencial de alargamiento del QT. Probablemente sea también necesaria una labor de educación de los pacientes para concienciarles de la importancia de las interacciones con otros fármacos (antibióticos, antihistamínicos, antieméticos) o sustancias disponibles por ejemplo en herbolarios, que pueden favorecer el alargamiento del QT.

Conocer el potencial arritmogénico de las nuevas terapias que son de uso cada vez más común en el tratamiento del cáncer y sus implicaciones clínicas es importante, de cara a establecer las estrategias de cardioprotección más adecuadas para el control y el manejo de estos pacientes. De esta forma probablemente sea posible evitar suspender de forma inapropiada terapias que pueden mejorar el pronóstico de la enfermedad y anticiparnos a la aparición de eventos arrítmicos potencialmente fatales.

Referencia:

Porta-Sánchez A, Gilbert C, Spears D, Amir E, Chan J, Nanthakumar K, Thavendiranathan P. Incidence, Diagnosis, and Management of QT Prolongation Induced by Cancer Therapies: A Systematic Review. J Am Heart Assoc. 2017 Dec 7;6(12). pii: e007724. doi: 10.1161/JAHA.117.007724.

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