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La Prevención Primaria Salva Vidas en el mundo real, no sólo en los Ensayos Clínicos

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La situación actual de crisis global ha llevado a una reducción en el número de implantes de desfibrilador automático (DAI) en prevención primaria, donde la percepción de beneficio, en especial entre los clínicos, es muy inferior a la de la prevención secundaria. Estudios que han combinado los datos de diferentes ensayos en prevención primaria nos hablan de una reducción de mortalidad del 7,9%, (NNT 13), con 90% de los datos de este análisis combinado procedentes de los ensayos más recientes (MADIT II, SCD-HeFT, COMPANION, DEFINITE), con terapia médica optimizada, por tanto con una reducción de mortalidad aportada por el DAI añadida a la aportada por betabloqueantes e IECAs. El seguimiento a 8 años del ensayo MADIT II reduce el NNT a tan sólo 6 pacientes, con una ganancia de años de vida salvados de 1,2.

En un país como España, a la cola de Europa en número de implantes por millón de habitantes (117 por millón en 2010 según datos EUCOMED), por detrás de países también severamente afectados por la crisis, como Irlanda, Portugal o Grecia, esta reducción es especialmente preocupante.

En este trabajo de autores canadienses analizan retrospectivamente una cohorte de pacientes procedente del registro ICONS/CVHNS, realizado en Nueva Escocia, seleccionando datos desde 2006 hasta 2009 para definir una población elegible para implante de DAI. A partir de ahí, comparan los pacientes a los que se ha implantado DAI y a los que no, con un end-point de mortalidad. Tan sólo analizaron pacientes a los que se ha implantado DAI por Cardiopatía isquémica y FEVI ≤30% o Dilatada No Isquémica con FEVI ≤35% y clase funcional, al menos, II de la NYHA.

Analizan 717 pacientes potencialmente elegibles para implante de DAI en prevención primaria, de los cuales 116 (16%) fueron referidos para dicho implante. Los restantes 601 fueron comparados con una cohorte existente (n: 290) de pacientes portadores de DAI en prevención primaria, obtenida del centro implantador de referencia en el área de Nueva Escocia.
Los autores encuentran un beneficio significativo de supervivencia (HR 0,46, p<0,0001), inclusive tras ajustar por variables asociadas a aumento de mortalidad y análisis de propensión preespecificado (HR 0,59; p: 0,01); el 26% de los pacientes en el grupo de DAI recibieron una terapia apropiada en un seguimiento medio de 2,7 años.

Valorando en detalle la tabla de características basales que los autores presentan, llama la atención, en consonancia con lo ya conocido en la literatura, que en el grupo de DAI el predominio era claramente masculino, de menor edad, con peor FEVI, y mayor porcentaje de IAM previo, revascularización quirúrgica y antecedentes de insuficiencia cardiaca y FA. También llama la atención el mejor tratamiento farmacológico en dicho grupo, no pudiendo, por tanto, atribuirse el mérito del beneficio de mortalidad del DAI a otras diferencias de tratamiento entre las dos poblaciones. Pero incluso tras el ajuste por dichas variables, el nuevo análisis también favorece a los pacientes con DAI.

Así pues, sigue siendo evidente un beneficio significativo de mortalidad en pacientes a los que se implanta un DAI en prevención primaria, también en datos de poblaciones “reales” fuera de ensayos clínicos e inclusive tras ajustar por variables de confusión que podrían afectar la decisión de remitir a un paciente para el implante de un DAI.

 

Utilization of Primary Prevention ICDs in a Population Based Cohort Is Associated with a Significant Survival Benefit

R Parkash et al. Circ Arrhythm Electrophysiol published online June 8, 2012;