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Utilidad de la Estimulación Cardiaca con Marcapasos en Síncope Vasovagal: ¿A Quien y Cómo?

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El síncope vasovagal o neuromediado es una entidad muy frecuente, que pese a su habitual pronóstico benigno, conlleva importantes repercusiones tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Aunque en su fisiopatología forman parte tanto un componente de hipotensión como uno de bradicardia, la contribución de cada uno de ellos al mecanismo del síncope en un paciente individual es variable. De forma mayoritaria, el síncope neuromediado se acompaña de una sintomatología prodrómica o bien se produce en determinadas situaciones. Ésto permite tomar medidas de posición, hacer ejercicios isométricos con las extremidades etc, que ayudan a muchos pacientes a abortar o minimizar las repercusiones del mismo, pudiendo evitarse en ocasiones que se produzca el síncope, que se reduzca la intensidad y duración y en definitiva que se eviten las caídas al suelo secundarias a la pérdida de conocimiento y tono postural con sus potenciales efectos lesivos traumáticos. Aparte de diversos agentes farmacológicos que se han ensayado con poco éxito en esta entidad, la estimulación cardiaca permanente se postuló hace años como posible solución terapéutica en pacientes con síncope vasovagal. Sin embargo, los resultados de varios estudios doble ciego realizados en esta línea (el VPS II y el SYNPACE), aportaron datos poco favorables sobre la utilidad de esta terapia en el tratamiento del síncope neuromediado. Sin embargo, la inclusión de pacientes poco seleccionados en ambos estudios, pudo estar detrás de dichos resultados. En el estudio ISSUE-2, en el que los pacientes eran portadores de un holter insertable, se observó cómo la mitad aproximadamente de los pacientes con síncope vasovagal tienen un mecanismo de bradicardia-asistolia predominante en los síncopes espontáneos y además se ha confirmado que en un mismo paciente, el mecanismo predominante de los distintos eventos es reproducible. Así, en el estudio ISSUE-2 se observó una reducción del riesgo relativo de recurrencia de síncope superior al 80% en aquellos pacientes con mecanismo de asistolia del síncope en los que se implantó un marcapasos, lo que abre la hipótesis de que la estimulación permanente pudiera no ser una solución terapéutica para el grupo global de pacientes con síncope neuromediado, pero sí pudiera ser útil para pacientes seleccionados con mecanismo de bradicardia –asistolia predominante.

Con estas premisas, se diseñó el estudio ISSUE-3, un estudio prospectivo, multicéntrico, aleatorizado y controlado, que se publica ahora en Circulation de la mano del Dr. Michele Brignole y colaboradores, con importante contribución de centros españoles. En este estudio, los investigadores incluyen pacientes con un perfil particular con síncope vasovagal: mayores de 40 años, con al menos tres recurrencias de síncope neuromeadiado en los últimos dos años y con documentación posterior del ritmo cardiaco durante síncope espontáneo mediante holter insertable (al menos 3 segundos de pausa con síncope o 6 segundos si presíncope). Así, inicialmente incluyen un total de 511 pacientes, de los cuales 89 presentan documentación de asistolia tras implantarse un holter insertable. De éstos, implantan un marcapasos bicameral y aleatorizan a 77 pacientes (12 niegan ser aleatorizados), 38 con el marcapasos activado con respuesta de caída brusca de frecuencia y 39 desactivado (sensado exclusivo). El objetivo primario fue la ocurrencia de una recurrencia de síncope durante un seguimiento de 2 años, lo que ocurrió en el 25% del grupo con marcapasos activo y en el 57% del grupo con marcapasos desactivado. Esto supone una reducción absoluta del 32% en la tasa de recurrencia de síncope y una reducción relativa del 57% con el uso de marcapasos bicameral, ambos datos estadísticamente significativos. Los autores estiman que aproximadamente un 9% de los pacientes con síncope vasovagal cumplen los criterios de inclusión de este estudio para el implante de un Holter insertable (fase preestudio), por lo que según los datos obtenidos en el estudio ISSUE-3, un 18% de los pacientes a los que se implantara, podrían ser candidatos a que se les tratara mediante estimulación permanente al cabo de un año desde el implante del Holter insertable y un 40% en 4 años.

Los resultados de este estudio son muy relevantes, por que establecen que la terapia con marcapasos puede ser una excelente opción terapéutica en pacientes seleccionados con síncope neuromediado recurrente. El hecho de que una cuarta parte de los pacientes a los que se implantó el marcapasos bicameral y se mantuvo activado, también presentaron recurrencia de síncope, está por dilucidar en futuros subanálisis del estudio a presentar por los autores, lo que puede ayudar a definir aún mejor qué perfil de pacientes son los que con mayor probabilidad se pueden beneficiar de esta terapia en este contexto clínico.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22565936

 

Pacemaker Therapy in Patients With Neurally Mediated Syncope and Documented Asystole–Third International Study on Syncope of Uncertain Etiology (ISSUE-3)–A Randomized Trial

Brignole M et al. Circulation 2012;125:2566-2571