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Ablación del istmo cavo-tricuspídeo (ICT): incluso lo más establecido es susceptible de cambio

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El abordaje clásico del flutter istmo-dependiente requiere la realización de una línea de ablación desde el anillo tricúspide hasta la vena cava inferior. Dicho abordaje es muy eficaz, si bien ocasionalmente requiere de tiempos prolongados debido a variaciones anatómicas. El abordaje de ablación de flutter recientemente propuesto guiado por máximo voltaje (MVG) tiene como objetivo ablacionar los electrogramas de alto voltaje a lo largo del ICT para eliminar los haces musculares funcionalmente importantes, sin necesidad de realizar una línea completa a lo largo del ICT guiados únicamente por anatomía.

 

Dentro del estudio multicéntrico AURUM8, que comparó catéteres de 8 mm de punta de oro y de Pt-Ir para la ablación de flutter, los autores realizan una comparación post hoc de 72 pacientes tratados con la técnica MVG (un único centro) frente a 281 pacientes con ablación anatómica del ICT procedentes de 8 centros (no ajustados) y, a su vez, con 72 pacientes seleccionados de estos últimos 281 en los que sí se ajusto con respecto a parámetros basales (edad, sexo, FEVI y volumen telediastólico AI) y tipo de catéter. La técnica consiste en buscar y ablacionar a nivel del máximo voltaje en el ICT, hasta lograr una reducción de amplitud de, al menos, el 50%. En caso de no lograr bloqueo bidireccional, la ablación se repite en el siguiente punto de máximo voltaje y así sucesivamente.

Los autores encuentran que la técnica MVG redujo marcadamente (p<0,001) el tiempo de ablación (6,9 min vs 10,9/9,7-no ajustados/ajustados), el número de lesiones (8,3 vs 13,7/12,9), tiempo de fluoroscopia (9,5 min vs 20,6/17,9 min), duración del procedimiento (59 min vs 93/86 min) y la energía liberada (19 kJ vs 34/30 kJ), en comparación con la ablación anatómica del ICT. El éxito agudo fue ligeramente superior para la MVG que para la ablación anatómica (97,2% vs 92,2/91,7%), de forma no significativa.

El principal inconveniente de la técnica es la mayor incidencia de carbonización o formación de coágulos en la punta del catéter (31,9% vs 18,5/15,3%; p<0,05), lo que los autores ponen en relación con la selección de una temperatura máxima de 70ºC, frente a 65,9º C en el grupo de ablación anatómica.

El trabajo concluye que la técnica mejora toda una serie de parámetros significativos (tiempo de ablación, número de lesiones, tiempo de fluoroscopia y duración total del procedimiento) y que los catéteres de oro, dada su mejor conductividad térmica, que permite la aplicación de una mayor potencia con menor susceptibilidad a la carbonización, deberían ser los preferidos para la ablación del ICT mediante la técnica MVG frente a los Pt-Ir.

Es evidente que se trata de un estudio no randomizado, cuya hipótesis inicial no era la comparación de técnicas de ablación sino que dicha comparativa fue diseñada post hoc y que, a pesar del ajuste realizado en las características de los pacientes, un único centro es el responsable de los 72 pacientes en los que se empleó la técnica MVG. Con todas estas limitaciones en mente no debemos, sin embargo, dejar de plantearnos la posibilidad de simplificar una técnica muy establecida, permitiendo acortar tiempos de procedimiento, de fluoroscopia y de ablación, sin penalizar la eficacia de la ablación del ICT.

 

“Largest Amplitude Ablation” is the Optimal Approach for Typical Atrial Flutter Ablation: A Subanalysis from the AURUM 8 Study

T Lewalter et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012,23:479-485

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