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Criterios electrofisiológicos inmediatos de bloqueo del istmo mitral

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El bloqueo completo de conducción en el istmo mitral durante la ablación lineal es un end-point difícil de conseguir y su reconocimiento durante la ablación es vital.

Diferentes trabajos y diferentes grupos han evidenciado la utilidad de la ablación del istmo mitral en la FA permanente y en las taquicardias auriculares (TA) macroreentrantes. Dicha línea se realiza entre el anillo mitral lateral y el ostium de la vena pulmonar inferior izquierda. El bloqueo incompleto del istmo aumenta el riesgo de TA macrorrentrantes perimitrales, por lo que la consecución de bloqueo bidireccional es el endpoint recomendado en la ablación del istmo mitral en el documento de consenso de ablación de FA de la HRS/ESC/ECAS.

De forma retrospectiva analizan 132 ablaciones del istmo mitral realizadas entre diciembre 2007 y diciembre 2009. Los autores, del grupo de Haissaguerre, realizan un abordaje escalonado de ablación de FA ya previamente descrito: 1.- Aislamiento de venas pulmonares. 2.- Si persiste la FA, abordaje de electrogramas (EGMs) característicos. 3.- Si persiste la FA, línea de techo AI. 4.- Si persiste la FA, línea de istmo mitral. Los autores reseñan que, con frecuencia, es necesario prolongar dicha línea hasta el ostium de la orejuela o ablacionar dentro del seno coronario (con potencia limitada a 25W), para eliminar completamente gaps residuales

De los 132 pacientes consecutivos, los autores analizan 69 en los que el momento de bloqueo del istmo mitral durante estimulación continua desde el seno coronario pudo ser claramente definido.
El bloqueo del istmo mitral se asoció con cambios instantáneos sustanciales en 57 procedimientos de los 69 (82,6%), bien en la morfología de la onda P, bien en las características de los EGMs locales.

La morfología de la onda P se modificó en 44 (64%) de los casos, especialmente en derivaciones de cara lateral -I, aVL, V5 y V6- (y exclusivamente en dichas derivaciones en el 57% de los procedimientos). Dichas modificaciones consistieron en una nueva deflexión positiva en la porción terminal del segmento PR o un aumento de la amplitud de la porción terminal de dicho segmento. Los autores explican dichas modificaciones de forma análoga a lo que sucede en el bloqueo del istmo cavo-tricuspídeo. Previo al bloqueo del istmo mitral, la estimulación desde el SC distal da lugar a dos frentes de onda. Tras el bloqueo, el frente de onda se desplaza en sentido horario a lo largo de la pared posterior y el septo para alcanzar la cara anterior de la AI y la orejuela, lo que originaría la deflexión positiva final en la onda P en derivaciones laterales.
En un 49,3% de los casos se observó una súbita prolongación del retraso de conducción local (medido al bipolo proximal del catéter de ablación) desde 106 ± 24 ms hasta 167 ± 39 ms (P < 0.0001) durante la aplicación de radiofrecuencia. Añadido a dicha prolongación del retraso de conducción, se documentó un cambio significativo en la amplitud del electrograma en 18 (52,9%) procedimientos (definido como una variación superior al 25% en 5 latidos consecutivos promediados) y de la polaridad del mismo en 19 (55,9%)

Los autores concluyen que la consecución del bloqueo de conducción a través del istmo mitral se asocia con cambios reconocibles en los electrogramas locales y la morfología de la onda P, especialmente en derivaciones laterales (I, aVL, V5 y V6), que deben ser monitorizadas durante la ablación del istmo mitral. Estos cambios instantáneos pueden ser de ayuda durante la ablación, indicando la necesidad de su prolongación o no.

 

Instantaneous Electrophysiological Changes Characterizing Achievement of Mitral Isthmus Linear Block

S Miyazaki et al. J Cardiovasc Electrophysiol,22:1217-1223

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