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Ablación con Catéter de la Fibrilación Auricular Versus Cirugía Mínimamente Invasiva: “Nadie es Perfecto”

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El desarrollo de las técnicas de ablación con catéter endocárdica percutánea de la fibrilación auricular, surgió en gran medida teniendo en cuenta la alta efectividad de las técnicas quirúrgicas sobre la aurícula izquierda en determinadas poblaciones de pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cardiaca abierta. Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la fibrilación auricular, en las técnicas y en las herramientas de la ablación con catéter de esta arritmia, han mejorado considerablemente los resultados iniciales y han permitido flexibilizar el perfil de pacientes que potencialmente pueden beneficiarse de estos procedimientos, sin la necesidad de someter al paciente a la morbilidad propia de una intervención de cirugía cardiaca abierta. En el mismo sentido, la experiencia acumulada en más de una década, no sólo en el volumen de procedimientos realizados, sino en el mejor conocimiento de las potenciales complicaciones y medios para minimizarlas, ha permitido reducir considerablemente la morbimortalidad asociada a las técnicas percutáneas, sin obviar que sigue tratándose de un procedimiento complejo y no exento de riesgos para el paciente. Pero a la vez que se ha avanzado considerablemente en la técnica de ablación percutánea, han surgido formas de cirugía cardiaca menos agresivas que la cirugía abierta, como la descrita por Wolf y colaboradores en el año 2005 (J Thorac Cardiovasc Surg 2005;130:797-802). Se trata de una técnica de cirugía mínimamente invasiva realizada bajo anestesia general y mediante toracoscopia, en la que se realiza un aislamiento de las venas pulmonares epicárdico mediante un sistema de abrazadera que realiza ablación bipolar con radiofrecuencia, con escisión quirúrgica de la orejuela izquierda de forma adicional. Con esta técnica y variantes de la misma, se han informado resultados de varias series con eficacia superior al 90%, lo que indudablemente ha despertado interés, independientemente de las puntualizaciones en el análisis crítico que pueda realizarse sobre dichos trabajos. Además, en contra de lo inherente a la cirugía cardiaca abierta, en estos procedimientos de cirugía mínimamente invasiva la tasa de complicaciones es reducida. Así, en la serie de Wolf anteriormente mencionada sólo se produjeron tres complicaciones menores resueltas sin secuelas en las primeras horas, y sólo en un paciente hubo complicaciones mayores que los autores relacionan directamente a su gran obesidad.

En este contexto, surge el primer estudio prospectivo y aleatorizado (el estudio FAST) que compara en términos de eficacia y seguridad, la ablación de fibrilación auricular mediante abordaje percutáneo o mediante técnica quirúrgica mínimamente invasiva. Se trata de un estudio realizado en dos centros europeos, uno de ellos español, el Hospital Clinic en Barcelona. Se seleccionaron pacientes con fibrilación auricular paroxística o persistente refractaria al menos a un fármaco antiarrítmico (60% con un valor CHADS2 de 0 y 30% de 1) que, o bien habían recurrido tras un procedimiento de ablación percutánea previo (82 pacientes, el 67% de la población de estudio final) o bien tenían un diámetro auricular mayor de 44 mm o entre 40 y 44 pero con hipertensión arterial asociada (42 pacientes, 33%). Los autores justifican esta selección de pacientes teniendo en cuenta que la cirugía mínimamente invasiva aún no se acepta como procedimiento habitual y quedaría reservada para sujetos en los que la ablación percutánea ha fallado o en definitiva son peores candidatos a la ablación con catéter. Así, se analizaron finalmente los resultados de 63 pacientes en el grupo percutáneo y 61 en el quirúrgico. El procedimiento percutáneo se basó en el aislamiento eléctrico de las venas pulmonares con o sin líneas adicionales (realizado con catéter de 4 mm en un centro e irrigado en el otro), y el quirúrgico en el aislamiento de las venas mediante radiofrecuencia bipolar, junto a la ablación de ganglios simpáticos y escisión de la orejuela izquierda. En el grupo quirúrgico fue mayor el número de sujetos con ablación percutánea previa (45 vs 38 pacientes), fue más habitual la fibrilación auricular paroxística como arritmia índice (73,8 vs 58,8%) y más prolongado el tiempo medio desde el diagnóstico de la enfermedad (7,4 vs 6,8 años). En términos de eficacia, en el grupo de ablación percutánea a los 12 meses el 36,% de los pacientes estaban libres de arritmias auriculares sostenidas documentadas, mientras que en el grupo quirúrgico estaban libres el 65,6%. Respecto a las complicaciones contabilizadas hasta los 12 meses de seguimiento, éstas se produjeron en el 15,9% de los pacientes (10 sujetos) del grupo percutáneo (una de ellas con resultado de muerte debido a hemorragia cerebral mayor) y en el 34,4% de los pacientes del grupo de cirugía (21 pacientes), principalmente a expensas de casos de neumotórax, sangrado o necesidad de estimulación cardiaca permanente.

En términos de eficacia, el perfil de los pacientes incluidos, la mayor profundidad de las lesiones epicárdicas realizadas, la eliminación de la orejuela izquierda (potencial fuente de trombos y focos arritmogénicos) y la ablación de plexos ganglionares, pudiera estar jugando un papel fundamental en los mejores resultados obtenidos en el grupo quirúrgico. En términos de seguridad, y pese a lo poco invasivo del procedimiento comparado con la cirugía abierta, la necesidad de un acceso transtorácico, de deflación de ambos pulmones y la mayor posibilidad de traumas mecánicos sobre las estructuras torácicas, explicarían la mayor tasa de complicaciones observadas en el grupo quirúrgico comparado con el de ablación percutánea.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22082673

 

Atrial Fibrillation Catheter Ablation Versus Surgical Ablation Treatment (FAST). A 2-Center Randomized Clinical Trial

Boersma LVA et al. Circulation 2011;125:23-30

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