Desde hace años sigue abierto en el mundo de la electrofisiología el debate sobre la indicación de resincronización (RSC) en pacientes en FA, dada la muy escasa evidencia disponible al haber incluido los diferentes ensayos pacientes mayoritariamente en ritmo sinusal, así como la obligación o no de realizar ablación del nodo aurículo-ventricular (NAV) en estos pacientes. El estudio español SPARE II, publicado en EHJ en 2012, demostró igual beneficio en los pacientes sometidos a ablación del NAV (97% estimulación biventricular) que en los frenados farmacológicamente (94%).

Es frecuente encontrar, especialmente en pacientes de unos ciertos años, pausas sinusales prolongadas tras la finalización de episodios de FA paroxística (conocido como síndrome de bradicardia-taquicardia, “bradi-taqui”), lo que constituye una indicación de implante de marcapasos (MP) en caso de ser sintomáticas. En otros casos, la necesidad de emplear fármacos antiarrítmicos (FAA) para el control de los episodios de taquicardia, con frecuencia asociados a bloqueantes de la conducción del NAV para evitar frecuencias rápidas durante los mismos, incrementa la duración de las pausas o los periodos de bradicardia, haciendo nuevamente necesario la implantación de un MP que posibilite el empleo de FAA a las dosis necesarias. Disponemos ya de evidencia demostrando la mejoría de la función del nodo sinusal y la desaparición de síntomas asociados tras ablación exitosa de FA, si bien ningún estudio ha comparado directamente los dos abordajes, MP+FAA frente a ablación de FA.

Los pacientes con fibrilación auricular que van a ser sometidos a un procedimiento de ablación de la misma, pese a poder presentar un riesgo tromboembólico bajo en situación basal, se convierten de forma transitoria, durante el procedimiento y en las semanas posteriores, en pacientes de alto riesgo para poder presentar eventos tromboembólicos. Es por ello que, hemos de ser muy cuidadosos en la estrategia de anticoagulación que apliquemos a nuestros pacientes tanto en el periodo previo inmediato, el procedimiento en sí, y en la etapa que sigue al mismo.

Durante más de 50 años, los pacientes con bradicardias sintomáticas han podido, gracias al implante de un marcapasos, mejorar no sólo su calidad de vida, sino en muchos casos prolongar sus expectativas de vida. Pese a ser una actividad rutinaria en la práctica clínica habitual, el implante convencional de marcapasos no está exento de complicaciones, que aunque infrecuentes, en algunos casos pueden comprometer la vida de los pacientes.

Una de las complicaciones más significativas de la ablación de FA es el riesgo de eventos tromboembólicos postprocedimiento, que se cifra en 1 al 5% dependiendo del catéter empleado, el manejo de la anticoagulación periprocedimiento y el tipo de pacientes analizados. Sin embargo, el ACVA y el AIT podrían representar sólo la punta del iceberg, dado que la presencia de isquemia cerebral silente puede llegar a ser de un 14% en casos en los que se suspende la anticoagulación oral (ACO) previo al procedimiento de ablación (estudio de Gaita et al), inclusive hasta un 38% en algunos casos en función de la energía y tecnología de ablación empleada. Los autores se plantean analizar si la estrategia de anticoagulación periprocedimiento podría afectar la incidencia de isquemia silente en casos de ablación de FA con catéteres irrigados.

El principal objetivo actual del tratamiento de la Fibrilación Auricular (FA) es el alivio sintomático mediante la reducción de la frecuencia y recurrencia de episodios, siendo conocido el hecho de que el mantenimiento del ritmo sinusal mejora la calidad de vida de los pacientes. Las guías actuales recomiendan los fármacos antiarrítmicos (FAA) como la primera línea de tratamiento, a pesar de que su eficacia en prevenir la recurrencia de FA a los 6-12 meses es tan sólo del 40-50%. La ablación con radiofrecuencia es la segunda opción terapéutica, a pesar de que varios pequeños ensayos, randomizados y no randomizados, así como metanálisis, cifran su eficacia cercana a un 60% tras un único procedimiento y sin el empleo de FAA. En el RAAFT-2 los autores se plantean si la ablación es superior a los FAA como primera línea de tratamiento en pacientes con FA paroxística.

Pese a la experiencia acumulada en los últimos años en las técnicas de ablación de fibrilación auricular y los avances considerables en los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo y mantenimiento de esta compleja y prevalente arritmia, los resultados clínicos distan de ser óptimos y las lagunas fisiopatológicas continúan siendo amplias. Pacientes con un patrón arrítmico similar, un perfil demográfico comparable y tratados mediante las mismas técnicas, no obtienen de forma reproducible iguales resultados tras un procedimiento de ablación de fibrilación auricular.

La Fibrilación Auricular (FA) es la principal causa de accidente cerebrovascular (ACVA) isquémico globalmente y, en particular, en aquellos con resultado fatal. La evidencia acumulada hasta la fecha nos dice que el riesgo de ACVA tras la ablación se ve favorablemente afectado, inclusive en pacientes con score CHADS2 de riesgo moderado-alto en los que se interrumpe la anticoagulación. Los mecanismos de dicha reducción de riesgo no están claros: es plausible que dependa de una reducción de la carga total de FA y un remodelado favorable de la aurícula postablación, pero también sería posible que los pacientes en mejor situación y de menor riesgo basal sean los seleccionados para ablación de FA. Si esto fuera así, no sería esperable encontrar beneficio postablación en los pacientes con mayor riesgo de ACVA.

La ablación de fibrilación auricular mediante crioterapia, presenta una serie de ventajas potenciales sobre el uso de la fuente de energía más utilizada, la radiofrecuencia. Entre ellas, destacar una mayor estabilidad del catéter durante las aplicaciones, una menor duración de los procedimientos y una mayor predecibilidad de los tiempos, una mejor tolerabilidad del procedimiento por parte del paciente, lo que permite realizar los procedimientos sin necesidad de anestesia general ó con menor grado de sedación si ésta última no se utiliza, un menor riesgo de formación de trombos intracardiacos minimizando el riesgo de embolias sistémicas, y teóricamente, un menor riesgo de perforación y taponamiento cardiaco que cuando se usan catéteres de radiofrecuencia.

El estudio ISSUE-3 (Third International Study of Syncope of Uncertain Etiology) demostró la utilidad de la estimulación cardiaca para reducir las recurrencias sincopales en pacientes mayores de 40 años con síncope neuromediado (SNM) y asistolia documentada mediante holter implantable. A pesar de ello, los pacientes que recibieron un marcapasos seguían presentando una tasa de recurrencia sincopal estimada del 25% a 2 años.